Depressão: o que é isso?
Uma introdução fundamental para se entender a Depressão.
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O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por alterações afetivas.
O público está certo ao estranhar a constante e abusiva presença desta tal Depressãoem quase tudo que diz respeito aos transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista clínico, seria extremamente fácil e cômodo se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que sabemos ter uma pessoa deprimida.
Fosse assim tão típico e característico, até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascarada, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.
A sintomatologia depressiva é muito variada e diferente entre as diferentes pessoas. Para entender melhor essa diversidade de sintomas depressivos, imagina-se que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos... O que todos teriam em comum seria o fato de estarem sob efeito do álcool, estariam todos tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Mas a atitude geral em resposta ao alcoolismo, cada um estaria de um jeito, de seu jeito. Diante da Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira.
A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais dão origem a variadíssimas manifestações de sintomas. Essa tríade da Depressão seria:
1 - Sofrimento Moral,2 - Inibição Global e,3 - Estreitamento Vivencial.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão (veja mais sobre esses sintomas em Afetividade, na seção Depressão)
Depressão com Ansiedade ou Ansiedade com Depressão?Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos (físicos), juntamente ou ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas físicos podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas de caracterização clínica complicada.
Para a personalidade estes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a Depressão pode se dissimular sob a forma de um humor irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.
Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.
Na Depressão também é muito freqüente um prejuízo no pensamento, na concentração e na tomada de decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídos. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas profissões intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração.
Freqüentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas, sobretudo, de preferir estar morto a viver "desse jeito". Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal, confundindo isso com os sinais iniciais de demência.
O quadro com prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebem o nome de Pseudodemência Depressiva. Nestes casos, junto com a lentidão dos processos psíquicos, aparece também um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. De fato, o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Para entender porque e como existem sintomas de Depressão atípica, temos que falar da coexistência da Depressão com a ansiedade, sabendo que essa última sim, é bastante produtora de sintomas somáticos.
Embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos depressivos, muitos autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação, constatou que o diagnóstico de Depressão passa paraAnsiedade em 2% dos casos e, em sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão, em 24% dos casos. É assim que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth, 1972 e 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução doestresse para Ansiedade e, em seguida, para Depressão.
São muito conhecidos os sintomas depressivos em pacientes com transtornos ansiosos, como aqueles observados por Fawcet (1983), o qual encontrou sintomas deDepressão em 65% dos ansiosos e Roth (1972), que detectou simultaneamente em grande número de pacientes, irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação. O medo, por exemplo, seja com características fóbica ou não, reflete sempre grande insegurança e pode aparecer tanto nos transtornos da ansiedade quanto nos transtornos de natureza depressiva.
A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variavam de 64 a 44% dos casos (Clancy, 1979). O estudo deStavrakaki e Vargo (1986), reavaliando pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de reflexão sobre a questão Ansiedade versus Depressão:
1. Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;2. Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;3. Ansiedade se associa à Depressão.
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e aDepressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma falta de clareza para diferenciação entre esses dois quadros emocionais (Johnstone, 1986; Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é maioria expressiva, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos.
Acreditamos, pois, na necessidade imperiosa de um antecedente de alteração da afetividade, e de caráter depressivo, para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, a Ansiedade surgindo como conseqüência da Depressão ou, ainda, se uma nova doença independente surge quando Ansiedade e Depressão coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta às pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984), há tempos consideraram que Depressão e Ansiedade formavam um quadro comum. Clancy (1978), há mais tempo ainda, constatou que o humor depressivo freqüentemente antecedia ao primeiro ataque de pânico. Existem boas observações do transtorno ansioso aparecer em pessoas portadoras de caráter predominantemente depressivo na personalidade (Lader, 1975), e alguns até consideram o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena atípica (Salomon, 1978).
Ansiedade e Depressão também foram cogitadas como sendo aspectos diferentes do mesmo transtorno afetivo por Downing e Rikels (1974), entendendo-se os casos depânico, fobia, obsessões e somatizações como sendo reflexo de sintomas depressivos que se manifestariam atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
De fato, a insegurança típica do estado fóbico-ansioso pode ser melhor entendida à luz de uma autopercepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973) considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada, enfatizando um componente humor-congruente depressivo da ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos seriam comuns nas doenças depressivas primárias, aceitando o fato de pacientes com Depressão Primáriaapresentarem estados ansiosos graves (Rodney, 1997; Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou comDepressão Primária só, oferecem sérias dificuldades para se diferenciar nitidamente os estados ansiosos dos depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa-depressiva como transtorno unitário e emancipado, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior(Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, diferente daquela que considera ansiedade eDepressão como sendo faces de uma mesma doença, também era sustentada porPaykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão exigem terapias diferentes dos grupos de pacientes que apresentam esses quadros isoladamente. Observa que quando as duas síndromes coexistem a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.
Hipotimia ou Depressão
Na Hipotimia (humor baixo) ou Depressão, verifica-se o aumento da resposta e da sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo variar desde o simples mal-estar, até o estupor melancólico, ou seja, uma apatia extrema por melancolia.
Esse estado de Hipotimia ou Depressão se caracteriza, essencialmente por uma tristeza profunda, normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves a Depressão se revela por um sentimento de mal-estar, de abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para realizar qualquer atividade. Faz parte ainda dessa inibição a baixa performance global, a lentidão e pobreza dos movimentos, a mímica apagada, a linguagem lenta, monótona e as dificuldades pragmáticas.
Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva desagradável: tudo lhe parece negro. Os doentes perdem completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas os acontecimentos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas, descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais freqüentes do que as alucinações.
As idéias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns, expressando geralmente idéias de culpa, de indignidade, ruína, pecado e de auto-acusação. O pensamento é lento e o próprio ato de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O paciente é incapaz de livrar-se de suas idéias tristes pela simples ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se diz.
Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes hipotímicos. Osdistúrbios vasomotores se traduzem em mãos frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios e hipotermia. São freqüentes os espasmos ou dilatações vasculares, com conseqüente oscilação da pressão arterial. Os pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos.
As perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia precordial.
Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou em conseqüência de causas internas temporárias, a Depressão pode aumentar de modo considerável, determinando um estado de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução para seu sofrimento costuma pensar no suicídio.
Estados depressivos, entretanto, não são monopólio do Transtorno Depressivo Recorrente ou do Transtorno Afetivo Bipolar. Estados depressivos também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses. No Transtorno Afetivo Bipolar, entretanto, a Depressão tem uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais), que escapam à compreensão do doente e de seus familiares.
Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas neuroses de modo geral, aDepressão costuma ser mais reativa, isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse afeto em comparação às pessoas normais e não em sua qualidade, como acontece nos Transtornos Afetivos Bipolares.
Tipos de Depressão; quanto a origem
A Depressão pode estar relacionada à tres tipos de situações:
1. - Situações Reais2. - Situações Anímicas3. - Situações Vitais
Os afetos depressivos podem aparecer como uma resposta a SITUAÇÕES REAIS, como resposta afetiva do sujeito a alguma coisa acontecida de fato. Diante dos efentos da vida o sujeito reage através de uma Reação Vivencial. Como se trata de um sentimento depressivo, uma reação a fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações e perdas, falamos em Reação Vivencial Depressiva.
Trata-se, neste caso, de uma resposta determinada por fatores vivenciais, vindos "de fora do sujeito", por isso esse tipo de Depressão é também chamada de Depressão Exógena, ou ainda Depressão Reativa, ou seja, em reação a alguma coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser causalmente relacionada àquela reação.
Pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de suas vidas, cuja circunstância de vida é sofrível, seja como conseqüência de um fato traumático único, seja como uma somatória de fatos estressantes, sem que possamos detectar um temperamento depressivo prévio, provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa. Neste caso, a reação depressiva não pode ser tida como decorrência de umaTonalidade Afetiva Depressiva de Base, mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida.
A Depressão pode aparecer ainda acompanhando ou aparentemente motivada, porSITUAÇÕES ANÍMICAS (anímico vem de ânimo). Neste caso, certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa em decorrência de um "estado de ânimo" mais pessimista, mais rebaixado e depressivo.
Na Depressão favorecida por uma Situação Anímica há um sentimento depressivo valorizando conjecturas irreais e imaginárias, de tal forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um exemplo disso é a Depressão experimentada diante da possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a sofrer de grave doença e assim por diante. Pensa-se assim, sente-se assim quem tem uma situação de ânimo depressiva, independentemente do que esteja acontecendo "de fato" na vida.
Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo contrário, ou seja, é a Depressão quem atribui um significado lúgubre às possibilidades e perspectivas futuras. Não se pode acreditar que, neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações referidas como alimentadoras da Depressão não aconteceram ainda.
Em outros termos e de acordo com que se sabe sobre Reações Vivenciais (veja emAlterações da Afetividade, na seção Psicopatologia), para justificar uma reação presumivelmente normal, faltaria o elemento estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente. Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza os elementos vivenciais apenas para ilustrar e nutrir uma "necessidade" de sofrimento.
Há, finalmente, casos de Depressão vindas de um temperamento francamente depressivo, ou seja, no nível de SITUAÇÕES VITAIS. São, neste caso, transtornos da afetividade constitucionais e emancipados dos fatores vivenciais. Isso não impede que sejam desencadeados por vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva Básica rebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre depressivamente à vida.
Depois de estabelecido nesta pessoa o estado depressivo, ainda que, desencadeado por fatores reais e externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá também ser pessimista quanto à sua situação futura, portanto, depressivo quanto à Situações Imaginárias.
As pessoas portadoras de Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, por constituição e temperamento, independente dos fatos vividos, sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras, as influências do passado e as condições vivenciais atuais. Nesse caso a Depressão é aquela anteriormente denominada, Depressão Endógena.
A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas depressivas (anteriormente denominados de depressivos endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida da forma consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa impressão de apresentarem Depressão Reativa: a maioria dos eventos, para eles, terá uma conotação negativa.
Por outro lado, a clínica tem mostrado, com freqüência, determinadas vivências bastante suportáveis para alguns, ocasionando, em outros, verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que tal Reação Depressiva não deve ser atribuída apenas aos elementos vivenciais.
No fundo, tem sido tarefa muito penosa estabelecer a natureza da Depressão, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se encontra no momento. Nestes casos, recorremos quase sempre à personalidade prévia do paciente; se a tonalidade afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo assim, não será uma implicação obrigatória.
Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da prática clínica,personalidades previamente bem adaptadas, sugerindo uma boa adequação afetiva, poderão, apresentar fases de profunda Depressão sem motivação vivencial. Procura-se, nestes casos de Depressão sem motivação ambiental, justifica-la como decorrência da eventual somatória de vivências passadas. Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.
Ballone GJ - Depressão: O que é isso? - in. PsiqWeb, Internet, disponível em: www.psiqweb.med.br, 2007
